En els darrers 50 anys, s’han produït uns canvis espectaculars en la manera d’exercir la professió de metge, canvis més accentuats que els produïts en els 200 anys anteriors. Aquests 50 anys son gairebé els que van entre el meu acabament de la carrera (1965) i la meva jubilació (2012), circumstància que em permet fer una reflexió personal i subjectiva dels canvis, i de les seves implicacions en la pràctica de la medicina i en la formació dels metges.

Canvis en la relació entre metges i malalts

En aquests 50 anys s’ha produït una transformació radical. La medicina ha deixat de ser una professió lliberal i per tant individual, i s’ha transformat en una activitat laboral, que s’exerceix majoritàriament en el marc d’organitzacions complexes (sistemes nacionals de salut i mútues) que estableixen amb els metges relacions contractuals perquè s’ocupin de l’atenció dels malalts amb dret a rebre les prestacions sanitàries que ofereix l’organització. Ja s’ha acabat la figura del metge que s’ocupa de tots els problemes de salut del malalt. El malalt rep ara l’atenció de persones distintes per cada un dels aspectes relacionats amb el mateix problema de salut.

La relació metge-malalt, que és un element nuclear de la professió mèdica, ha canviat. La relació metge – malalt tradicional ha estat substituïda per la relació malalt – centre sanitari, o fins i tot malalt – sistema sanitari, ja que pel mateix procés patològic pot ser vist per diferents especialistes.

El canvi de la relació metge – malalt determina un canvi en el lloc de trobada entre el malalt i el metge, que ja no és la consulta del metge (Fig.1) o el domicili del malalt, per ser un despatx d’una clínica o d’un centre de salut o a l’hospital, fet que crea més distància entre metge i malalt.

Segurament la nova manera de relacionar-se els malalts i els metges, menys personalitzada que abans, ha afavorit l’increment de les reclamacions per presumpta mala praxi.

Percepció que s’ha reduït la llibertat professional del metge

La substitució d’una pràctica lliberal per una d’assalariada ha determinat que molts metges considerin que han perdut autonomia professional, ja que s’han de sotmetre a les normes de l’organització que els contracta, als criteris que aquesta fixi en el terreny de la prescripció i en el de les exploracions que els malalts puguin precisar.

No és rar que sorgeixin discrepàncies entre metges i gestors pel predomini de criteris econòmics sobre els estrictament mèdics. La diferencia entre el paradigma de l’Administració, que implica garantir que els recursos arribin a tothom, i el paradigma medico-professional, que considera que a cada malalt que un tracta se li ha d’oferir el que necessiti, porta a conflictes quan l’Administració limita el marge de maniobra del professional.

Els metges entenen la importància dels aspectes econòmics en un sistema sanitari universal i gratuït, com tenim a Espanya, que obliga a assignar els recursos econòmics amb la màxima racionalitat, però és inevitable que es donin situacions on el criteri dels gestors col·lisiona amb els criteris professionals.

Segmentació de la professió

En aquests anys hem vist un increment brutal dels coneixements mèdics que ha determinat per una banda la necessitat d’estimular l’hàbit del treball en equip per reunir les competències de professionals experts en diferents disciplines, que han de coincidir en l’atenció de malalts complexes i greus.

Canvis induïts pel progrés tecnològic

Encara que soni estrany, molts malalts son vists per metges que no els han auscultat, ni tocat la panxa, ni examinat el fons d’ull, ni potser la tensió arterial, i que han ocupat gran part del temps de la visita omplint a l’ordinador peticions d’anàlisis i d’altres exploracions (Fig.2).

Segurament una ecografia abdominal aporta més informació que la palpació abdominal, però l’examen físic del malalt pot aportar una informació que no s’ha de deixar perdre, a banda que facilita que el malalt confiï en el metge.

L’aportació de la informàtica en l’acte mèdic ha estat considerable. Permet arxivar informació relativa al malalt i les imatges obtingudes amb els diferents mètodes utilitzats i recuperar-los en un moment. Facilita també la revisió bibliogràfica sobre el problema de salut del malalt. Però cal advertir que hem d’utilitzar l’ordinador amb seny, evitant dedicar més temps a mirar la pantalla que al malalt. Els malalts necessiten comprovar que el metge està atent al que ells expliquen.

Canvis en l’estatus del metge

En el darrer terç del segle XX s’ha produït un notable canvi en l’estatus del metge en la societat, amb una accentuada pèrdua de prestigi. El metge ha deixat d’estar al pedestal social, per convertir-se en un professional menys ben retribuït que en el passat, quan el metge establia directament lligams econòmics amb els seus clients.

No obstant, el seu estatus de metge funcionari li ha conferit més estabilitat laboral i seguretat econòmica, i pot disposar de caps de setmana, fet del que no disposava el metge d’abans, que estava sempre disponible.

El metge disposa ara de més recursos per la feina, més mitjans diagnòstics i terapèutics, però paradoxalment menys seguretat jurídica i més exposició a reclamacions judicials per una presumpta mala praxi.

El metge té ara una relació més igualitària en la seva relació amb el malalt, obligat per la llei d’autonomia del malalt a subministrar una informació detallada de cada maniobra diagnòstica i de qualsevol tractament, detallant riscos i raons per fer-lo.

La major igualtat entre malalt i metge no hauria de ser una raó perquè el metge abandoni la cortesia en el tracte amb el malalt, sobre tot la substitució del vostè pel més juvenil tu, i la correcció en el vestir. Un editorial recent del New England Journal of Medicine, parodiant la sobrevalorada “medicina basada en l’evidència”, reclama la medicina basada en l’etiqueta (Etiquette-based medicine), la pèrdua de la qual pot haver contribuït en la pèrdua del prestigi social del metge. Aquesta medicina basada en l’etiqueta té uns requeriments senzills a l’abast de tots: una indumentària adequada, un llenguatge planer i educat, contacte visual permanent amb el pacient i somriure, entre altres.

Referències

Michael W. Kahn, Etiquette-Based Medicine, N Engl J Med 2008;358:1988-1989