L’ascites sempre s’ha considerat com una manifestació de malaltia avançada, ja que solia ser deguda a una cirrosi hepàtica descompensada o a una insuficiència cardíaca avançada. Els casos d’ascites deguts a alguna altra malaltia també corresponen a problemes greus, com les metàstasis peritoneals i la tuberculosi peritoneal.

Un tractament de l’ascites, que ja existia a l’època d’Hipòcrates, era la seva evacuació mitjançant la introducció d’un trocar o una cànula a la cavitat abdominal, procediment conegut com paracentesi (Fig.1), que permet buidar el líquid ascític a l’exterior.

El trocar o la cànula es podia introduir pel melic o per la fosa ilíaca esquerra, per una petita incisió amb bisturí a la pell abdominal. Després de l’evacuació del líquid, es feia un embenat compressiu de la panxa amb un llençol (Fig.2).

Les paracentesis agressives, fetes massa ràpidament o amb expulsió d’un excessiu volum d’ascites, se seguien sovint als pocs dies d’insuficiència renal, alguna vegada reversible, o altres cops d’una insuficiència renal terminal.

Ja en època d’Hipòcrates, es recomanava fer les paracentesis no massa ràpidament ni de massa volum. El monitoratge del pols es recomanava per detectar taquicàrdia, que faria reduir el volum de l’ascites a retirar.

Quan apareixen els diürètics, cap els anys 50 i 60 del segle passat, es recomana abandonar les paracentesis i es prefereix el tractament diürètic, que permet ajustar les dosis a la resposta diürètica.

Un altre inconvenient de les paracentesis era el de les infeccions de l’ascites, per defectes en la higiene de la punció abdominal. Beethoven, que patia d’una cirrosi avançada que cursava amb una ascites rebel, morí d’una peritonitis bacteriana (veure aquesta entrada del blog de 3/2/23).

Quan jo era alumne intern durant la carrera, m’havia fet un tip de fer paracentesis, pràctica que es considerava prou simple per deixar-la en mans d’un alumne. Alguns malalts morien durant l’hospitalització indicada per evacuar l’ascites, però ningú s’estranyava perquè era un fet prou comú.

Els diürètics també causen insuficiència renal, que és el que es volia evitar abandonant la paracentesi, com ho demostren per primer cop Hecker i Sherlock (Lancet, 1954), i van demostrar els hepatòlegs del Clínic de Barcelona als anys setanta.

A Barcelona, es proposa re-introduir la paracentesi com a tractament de l’ascites cirròtica el 1985 en un article al Lancet (E. Quintero et al), demostrant que era un tractament segur si no se superaven els 5 litres i es complementava amb la perfusió d’albúmina humana iv.

Els anys següents, els investigadors de la Unitat d’Hepatologia del Clínic van publicar una sèrie d’estudis que demostraven la superioritat de la paracentesi sobre els diürètics, tant en les ascites refractàries, com en les moderades, i superioritat també sobre la reinfusió de l’ascites amb l’aparell que havia dissenyat Rhône-Poulenc i la derivació peritoneu-venosa de LeVeen. El shunt de LeVeen consisteix en una comunicació entre la cavitat abdominal i la vena jugular a través d’un catèter que se situa per via subcutània a nivell del tòrax (Fig.3). El punt inicial està en la cavitat abdominal, on hi ha una vàlvula unidireccional que permet que l’ascites travessi la vàlvula i circuli pel catèter subcutani fins la vena jugular. L’aparell de Rhône-Poulenc permet recollir l’ascites, que s’extreu pel catèter aprofitant la pressió positiva del líquid dins la panxa, fins un dipòsit dins l’aparell des d’on es reinjecta a la vena jugular .

L’últim procediment que s’ha assajat, sense que la seva eficàcia i tolerància superi al de les paracentesis modestes amb perfusió d’albúmina, és el TIPS, que és l’acrònim de Transjugular Intrahepatic Porto-caval Shunt. El TIPS és preferible en les ascites que es refan immediatament després de les paracentesis, i en les que s’associen a una síndrome hepato-renal.

Referències

Florence Wong, Laurence Blendis. Historical aspects of ascites and the hepatorenal syndrome. Clin. Liver Dis., 2021; 18 (S1: 14 -14 – 27.